Nous allons traiter de la pneumonie acquise sous ventilation mécanique ou VAP. Nous profitons de la sortie des recommandations de la IDSA (Infectious Diseases Society of America) durant l’été pour mettre à jour quelques notions concernant cette bête noire des réanimateurs.

La liste des signes qui laisse suspecter une VAP est non spécifique du tout. Cependant, le critère indispensable est:

Le risque de développer une VAP augmente avec la durée de la ventilation mécanique, donc plus on est intubé, plus faut il augmenter son index de suspicion. en règle générale, le risque passe de 9% le troisième jour à 35% à 2 semaines.

Les deux autres éléments cliniques sont:

Avant de répondre à cette question, il faut dire que jusqu’à aujourd’hui, nous ne disposons pas de moyens diagnostic certains pour confirmer à 100% la VAP. 50% des VAP traités, n’existent pas. vous comprenez alors que nous tombons tous et tous les jours dans le faux positif et quasiment, une fois sur deux. Nous essayons quand même de s’approcher au maximum de la réalité et de ne pas voir des VAP partout en suivant les recommandations et les démarches approuvées par les sociétés savantes.

Premier examen à faire pour lancer la procédure diagnostique d’une VAP est obligatoirement une RADIOGRAPHIE THORACIQUE. Aucune prise en charge de VAP n’est acceptée avec une radiographie normale.

Le deuxième test à faire est une CULTURE DES SÉCRÉTIONS BRONCHIQUES. la sous-question qui se pose là est : Quel prélèvement faire? Une aspiration trachéale simple, un LBA, un brossage? une culture quantitative ou semi quantitative?

La réponse n’est pas simple car l’évidence n’est pas forte là ( un peu comme sur la majorité des autres recommandations, mais on fait de notre mieux). En terme de sensibilité et de spécificité nous ne gagnons pas nécessairement avec les prélèvements distaux par rapport à l’aspiration trachéale. Un bénéfice qui sort des prélèvements distaux dans les études est le fait de pouvoir arrêter les antibiotiques 2.8 jours plus tôt. Ce résultat n’était pas reproductible en faisant le “pooling” des études sur ce sujet. Pour le type de culture, les recommandations de l’IDSA favorisent les PRÉLÈVEMENTS NON INVASIFS (ASPIRATIONS TRACHÉALES) ET CULTURE SEMI QUANTITATIVES. les données disponibles ne montrent pas de supériorité pour les prélèvements profonds invasifs par rapport aux aspirations trachéales. Un seul point qui pourrait nous pousser aux prélèvements invasifs est la durée plus courte d’antibiothérapie. Et encore, le bénéfice n’a pas été reproductible dans les différentes études qui ont traité ce sujet.

Le dernier élément de la démarche diagnostic est le CPIS. Le “Clinical Pulmonary Infection Score” regroupe les différents éléments cliniques et paracliniques pas nécessairement tous présents au moment de la suspicion diagnostique de la VAP. Ce score à 6 ou plus, a une sensibilité et spécificité  simultanément à 65% et 64% (Tableau 1). les faux négatifs et positifs avec le CPIS sont à 35 et 36%. Vu le danger de sous-diagnostiquer les VAP, l’IDSA ne recommande pas l’usage du CPIS pour le diagnostic de la VAP.

Tableau 1: Les éléments du CPIS

Elément	0	1	2
Sécrétions trachéales	Rares	Abondantes	Purulentes
Leucocytes	4000-11000	11000	11000 et déviation gauche
PaO2/FiO2	>240 ou ARDS	–	<240 sans ARDS
Radio Thorax	Radio normale	Infiltrats diffus	Infiltrats localisés
Température 0C	36.5-38.4	38.5-38.9	39
Culture aspirations trachéales	Négative		Positive

Le souci de la médecine du XXI siècle est de trouver des examens qui puissent nous donner des réponses assez directes: Oui ou Non. Malheureusement, la procalcitonine, comme les gants d’O.J,  nous ne donne pas cette réponse. loin de ça, la procalcitonine a une sensibilité de 67% et une spécificité de 83% (dans un pooling des 6 études qui ont traité la valeur diagnostic de la procalcitonine). Pour cette raison, l’IDSA ne recommande pas d’associer la procalcitonine aux critères pour le diagnostic de la VAP. Mais, si la procalcitonine n’a pas de capacité diagnostique importante, cela ne veut pas dire qu’elle n’a aucune valeure dans la prise en charge de la VAP. anecdotiquement, si le sildénafil est un mauvais antihypertenseur (sa raison d’être), il a réussi à trouver quand même une place majeure dans le marché. Sans nécessairement avoir le même impact, mais la procalcitonine reçoit la reconnaissance de sa valeur dans l’arrêt précoce de l’antibiothérapie. En effet, une baisse de 80% de la valeur de la procalcitonine par rapport à J0 est un marqueur efficace pour l’arrêt de l’antibiothérapie ( ou <0.25 microg/L) avec une réduction des jours d’antibiothérapie sans effet sur l’efficacité du traitement.

Le traitement d’une VAP doit démarrer une fois le diagnostic suspecté. L’IDSA recommande, à juste titre, que toutes les institutions sortent leur antibiogramme local et plus spécifiquement les germes et sensibilités des soins intensifs. Il est clair que les soucis par exemple du SARM ( staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) aux Etats Unis n’ont rien à voir avec l’Europe où ce germe reste assez rare. Pour cela le traitement doit prendre compte de la microbiologie locale du pays et de la maison. Ceci étant dit, une question hamlétienne se pose: “Couvrir ou ne pas couvrir les germes résistants, telle est la question.” en cas d’absence de facteur de risque pour des germes résistants (Tableau 2) les thérapeutiques doivent viser le Staphylocoque dorée sensible à la méthicilline, le pseudomonas aeroginosa et les bactéries Gram négatif. D’où le choix d’une Beta lactam couvrant ces germes comme: Tazobac, Cefepim, meropenem ou imipenem cilastatin, ou une quinolone respiratoire comme la Levofloxacin ou la ciprofloxacin.

Tableau 2: Facteurs de risque pour des germes résistants

Antibiotiques en IV durant les 3 derniers mois

Choc septique au moment du diagnostic de la VAP

ARDS avant la VAP

hospitalisation > 5 jours avant la VAP

Dialyse aiguë avant la VAP

En cas de présence d’un facteur de risque pour des germes résistants, l’antibiothérapie devra être plus large évidement. une double couverture du pseudomonas résistant à base d’une Beta lactam large spectre (Tazobac, Cefepim, Ceftazidim, Imipenem, Meropenem, Aztreonam) et d’une non Beta Lactam: Quinolone (Levofloxacine, Ciprofloxacin) ou d’un Aminoside (Amikacin, Gentamicin, Tobramycin) ou d’une Polymyxine (Colistine, Polymyxine B). En cas de risque d’une Infection à SARM, Il est recommandé d’ajouter La Vancomycin ou le Linezolid.

Toujours? Non. Parfois? Oui. Quand? Bein pour les bestioles qui ont du caractère. l’IDSA recommande l’ajout des antibiotiques inhalés  quand le criminel est un Gram négatif sensible seulement aux aminosides ou polymyxines. le rational est de privilégier la guérison clinique et la survie sur le coût et le poids d’un traitement pareil. les antibiotiques inhalés recommandés sont: la Colistine, la tobramycine ou la gentamicine. Une autre indication où les antibiotiques inhalés sont recommandés, même si le germe responsable n’est pas multirésistant, est quand il n’y a pas de réponse clinique sous antibiothérapie intraveineuse seule.

Nous savons que les micro-inhalations sont à l’origine de la VAP. intuitivement, les mesures efficaces pour la prévention des VAP consistent à diminuer, voire éliminer ces micro-inhalations. Les mesures déjà reconnues efficaces dans la prévention sont:

• Assurer une désinfection oropharyngée quotidienne par une solution antiseptique. Profiter des tubes munis d’une aspiration sous glottique pour une désinfection en dessous des cordes vocales.
• Vérifier la pression du ballonnet (25 à 30 cmH2O) quotidiennement.
• Minimiser au maximum le décubitus dorsal strict. favoriser la position à 300
• Arrêt quotidien de la sédation afin de minimiser au maximum les jours de ventilation mécanique et par conséquent le risque de VAP.

Les recommandations de l’IDSA 2016.